Em uma
relação cada vez mais conturbada entre planos de saúde e segurados, o
especialista em planos de saúde Fabrício Angerami Poli, aponta algumas irregularidades praticadas
repetidamente pela maioria das operadoras de planos e seguros de saúde e que
podem ser evitadas pelo Poder Judiciário, mediante ação judicial a ser proposta
por cada segurado.
Diante de tais
irregularidades, não apenas para ter os seus direitos válidos, mas, sobretudo,
para corrigir a postura dessas operadoras de seguros, é dever do segurado, como
cidadão, a propositura de tais ações judiciais, para que o Poder Judiciário
possa proibir práticas ilícitas por parte das operadoras de planos de
saúde.
“Importante
mencionar que o medo do segurado sempre foi por uma eventual retaliação da
operadora de seguros, mediante o aumento do prêmio ou futuras negativas para
procedimentos que, corriqueiramente, eram antes cobertos”, acrescenta Fabrício
Poli. No entanto, o efeito de uma ação promovida contra a seguradora é
totalmente oposto, uma vez que, vendo ela que os seus segurados fazem valer os
seus direitos, pensarão duas vezes antes de glosarem novamente alguma cobertura
que sabem ser devida.
Fabrício Poli aponta
apenas alguns dos principais direitos do segurado e que por vezes não são
respeitados por parte das operadoras dos planos:
1) reajustes, por
faixa etária, para segurados que tenham completado 60 anos ou mais, a partir do
ano de 2004, são abusivos e podem ser revertidos, no Judiciário, inclusive com a
devolução, pela operadora de seguros, daquilo que foi cobrado indevidamente,
incidindo sobre o valor juros e correção monetária;
2) além desse tipo de reajustamento, também
aqueles feitos atualmente para os segurados que completem 59 anos de idade, caso
flagrantemente abusivos, destoantes dos outros reajustes praticados ao longo do
contrato, podem ser revertidos no Judiciário;
2) stents,
marca-passo, próteses e demais materiais utilizados para complementação ou
substituição de função do organismo, quando utilizados numa cirurgia, devem ser
cobertos pela seguradora;
3) exames e
procedimentos cirúrgicos, ainda que não constantes do rol de cobertura da ANS,
desde que não sejam experimentais, devem ser cobertos pela operadora de
seguros;
4) medicamentos
quimioterápicos, ainda que tomados pela via oral, devem ser cobertos pela
seguradora;
5) tratamentos
fisioterápico e fonoaudiológico, se utilizados como o próprio tratamento da
doença do segurado, devem ter cobertura pelo seguro de saúde;
6) não é permitido o
descredenciamento de clínicas e hospitais, sem que seja feita a sua substituição
por outra equivalente (mesma qualidade de serviço, mesma facilidade de acesso,
mesma localização geográfica).
* Fabrício
Angerami Poli – Advogado. Graduado pela Faculdade de Direito da Universidade
Presbiteriana Mackenzie em 2008. Cursando Mestrado na Universidade de São Paulo.
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